氏名よみ：
漢字氏名：
電話番号：
Ｅメール：
生年（西暦）：月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
仕事内容

住所

当院へは初めて？(○年位前来院)

ご紹介等

治療経験(鍼灸・病院・その他)

アレルギー･服薬等

いつ(何年何月頃）から？どこの具合がどんな風に悪いのですか？
　　頃から
　最大|かなり|けっこう|すこし|つらくない
　10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0
つらさ（痛み）の程度を数字で

現在、病気やケガで通院中ですか？
　　いいえ　はい　「はい」の方はお答えください。
　病名:
　
　病院名:
　
　治療内容:
　

今まで大きな病気や怪我をしたことがありますか？
　いいえ　はい　「はい」とお答えの方は詳しい内容を書いてください。
　
　
アレルギーなど特に気を付けていることはありますか？
　いいえ　はい　「はい」とお答えの方は詳しい内容を書いてください。
　

現在、妊娠中ですか？（女性のみ）：いいえ　　はい

嗜好品他についてお尋ねします。
お酒：飲まない　飲む
煙草：吸わない　吸う
食欲：
便通：
睡眠：
治療（病院・鍼灸マッサージ・整体・カイロ・その他）をお受けたことは？
　　いいえ　はい　　「はい」とお答えの方、効果がありましたか？
　
※来院予定とか事前に先生に聞きたいこと伝えたいことがありましたら何でも書いてください。
　
送信内容のコピーを得る
内容確認画面を出さないで送信する
ご協力ありがとうございました　m(_ _)m