成田 酒井はり灸院生年月日: T S H 年 月 日生 職業（仕事の内容）:
住所:〒
電話: - E-Mail:
身長： cm 体重： kg
1）いつから？どこの具合が悪いのですか？そして現在一番”つらい”のは
年 月 頃 症状と部位:
年 月 頃 症状と部位:
2）つらさ（痛み）の程度を表す数字に○を
最大|かなり|けっこう|すこし|つらくない
10--9--8--7--6--5--4--3--2--1--0
3）現在、病気やケガで通院中ですか？
はい いいえ 「はい」とお答えの方は以下にお答えください。
病名: 病院名
治療内容:
4）今まで大きな病気や怪我をしたことがありますか？
はい いいえ 「はい」とお答えの方は詳しい内容を書いてください。
内容：
5）アレルギーなど特に気を付けていることはありますか？
はい いいえ 「はい」とお答えの方は詳しい内容を書いてください。
（喘息 鼻炎（花粉症） アトピー性皮膚炎 湿布にかぶれやすい その他）
内容：
6）現在、妊娠中ですか？（成人女性のみ）
はい いいえ
7）嗜好品他についてお尋ねします。
○お酒： 飲む 飲まない ○ビール： 飲む 飲まない ○たばこ： 吸う 吸わない
○食欲： 良 普通 不良 ○便 秘： ある ない ○睡眠： 良 普通 不良
8）治療（病院・鍼灸マッサージ・整体・カイロ・その他）をお受けたことは？
はい いいえ 「はい」とお答えの方、効果がありましたか？
はい いいえ わからない